看護師国家試験　解説(午後問題91~95)

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看護師国家試験　解説(午後問題91~95)

第105回看護師国家試験　解説　午後問題

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次の文を読み91～93の問いに答えよ。
Ａさん(28 歳、女性、会社員)は、夫と1歳の娘との3人で暮らしている。25歳のときに潰瘍性大腸炎と診断され、内服治療を続けてきた。Aさんは27 歳で出産後、職場に復帰していたが3か月前から排便回数が増え、便に血液が混入するようになった。　1週前から下痢が１日8～10回あり、腹痛や発熱もみられ、外来受診したところ、潰瘍性大腸炎の再燃のため入院することになった。身長158.2cm、体重40.2 kg。体温38.3℃、脈拍92/分、血圧108/76 mmHg であった。血液検査データは、赤血球340万/μL、白血球9,800/μL、Hb 7.8 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、CRP 5.5 ｍｇ/dL。

午後問題91
Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。
1.　BMIによる肥満度の判定基準では普通体重に該当する。
2.　貧血は心不全の徴候を示している。
3.　浮腫が出現する可能性がある。
4.　脱水に陥る可能性は低い。

解答・解説

午後問題92　【解答割れ問題】
入院後、Ａさんは点滴静脈内注射による持続輸液とブレドニソロン40 mg/日の内服とが開始された。入院翌朝、Ａさんが｢たくさん汗をかいたのでさっぱりしたい｣と話したため、看護師は清拭を行うと提案した。体温38.0℃、呼吸数18/分、脈拍82/分、血圧112/72 mmHg であった。下痢は0時から6時までで3回あり、倦怠感が強い。
看護師が入浴ではなく清拭を提案した理由で適切なのはどれか。
1.　プレドニソロンの内服
2.　点滴静脈内注射の実施
3.　急性増悪
4.　貧　血

解答・解説

正解は、4と、かんがえます

時の総理大臣も闘病されておられる、『潰瘍性大腸炎』。厚生労働省が指定する特定疾患治療研究事業対象疾患でもありますね。2015年より思考された、【難病の患者に対する医療等に関する法律】、いわゆる、難病法においても、指定難病とされています。治療は、炎症をコントロールして、症状を軽減し、失われた水分と栄養素を補うことを目的として行います。出血は最もよくみられる合併症で、しばしば、鉄欠乏性貧血を起こします。潰瘍性大腸炎になった人のほぼ10％で、最初の発作が急激に進行して重症になり、大量の出血と穿孔や広範囲の感染が生じるとされます。

【潰瘍性大腸炎】とは（難病情報センター資料より、一部抜粋）
潰瘍性大腸炎は大腸の粘膜（最も内側の層）にびらんや潰瘍ができる大腸の炎症性疾患です。特徴的な症状としては、下血を伴うまたは伴わない下痢とよく起こる腹痛です。病変は直腸から連続的に、そして上行性（口側）に広がる性質があり、最大で直腸から結腸全体に拡がります。

この病気は、病変の拡がりや経過などにより、下記のように分類されます。
（1）病変の拡がりによる分類：全大腸炎、左側大腸炎、直腸炎
（2）病期の分類：活動期、寛解期
（3）重症度による分類：軽症、中等症、重症、激症
（4）臨床経過による分類：再燃寛解型、慢性持続型、急性激症型、初回発作型

では、正解を御一緒にさがしてまりましょう。

事例問題では、短時間のうちに正しく設問内容を整理することがたいせつです。横書きの文章では、多くの病状がなかなか頭に入りづらいときは、縦書きにしてみるのが、おすすめです。
問題用紙の余白に、ささっと、箇条書きにすると意外にヒントが見つかります！！（これ、本当です）

Ａさんが、今回、外来受診した理由は・・・
◆　3ヶ月前から、排便回数が増えた
◆　便に血液が混入するようになった（ここ、大きなヒントですね！！）
◆　1週間前から下痢が始まっている（1日に8回から10回）
◆　腹痛、発熱がみられた

さて、血液検査値はどうでしょうか？？【目安】となる、一般的な正常値は以下のようにされます。比較してみると、いろいろなことが、わかりますよね。

◆　赤血球数
☆☆☆　男性410万～530万個/μL
☆☆☆　女性380万～480万個/μL
◆　ヘモグロビン
☆☆☆　　男性14～18g/dl
☆☆☆　　女性12～16g/dl
赤血球の赤い色素はヘモグロビン（Ｈｂ）と呼ばれるもので、肺で酸素と結合して血液の流れに乗って全身の組織に酸素をはこびます。赤血球数や、ヘモグロビンが少ない場合が貧血ですね。
Ａさんは、28歳。大抵の若い女性は、男性と違い毎月の生理の出血による貧血ぎみだと言われますが、そこに潰瘍性大腸炎の出血が加われば、貧血を起こす可能性も高まりますね。
◆　白血球
☆☆☆　　3300～9000／mmg
白血球は、体内に侵入した細菌等を　貪食したり免疫を作って体を防衛します。急性感染症にかかったときなどに数が増えます。逆に数が少なすぎるときに問題があることもあります。
◆　アルブミン
☆☆☆　　4.1～5.1g/dl
◆　CRP
☆☆☆　　陰性、または0.6mg/dl以下

続いて、現在のＡさんの症状などは・・・
◆　点滴と、ブレド二ゾロン（ステロイド剤ですね）内服開始
◆　体温は38℃　呼吸数18/分　脈拍82/分　　血圧112/72　mmHg
◆　下痢は、0時から6時までに　3回あり
◆　倦怠感が強い（ここ、大きなヒントですね）

補足しますと・・・
プレドニゾロンは、もっとも標準的なステロイド薬です。古くから、各診療科で広く処方されています。作用の持続時間は中間型です。電解質代謝作用があり、浮腫や血圧上昇をまねくことがあるとされます。

副作用ですが、
飲み始めに多いのは、いらいら感、不眠、消化不良、下痢、吐き気、食欲増進などです。服用が長めになると、にきび、むくみ、生理不順なども起こります。軽い副作用の場合、病気によっては治療を優先しなければならない場合もあります。また、全身状態の急性増悪として、注意すべき症状は重篤な急性合併症：大腸穿孔・急性腹膜炎、中毒性巨大結腸症、大量出血などとされます。

よって、選択肢1、2、3は、却下いたしました。

午後問題93
入院後10日、Ａさんの状態は改善し、経腸成分栄養剤300 mL/日（1 kcal/mL）が開始された。Ａさんは「入院前も自分なりには気を付けていたつもりだったけど、また悪くならないようにするには退院後はどうしたらいいのかしら」と話した。
このときのＡさんへの説明で最も適切なのはどれか。
1.　「仕事は今までどおりで大丈夫です」
2.　「下痢が続いたら炭水化物を減らしてください」
3.　「経腸成分栄養剤600 mL で１日分の栄養が確保できます」
4.　「悪化のきっかけになるようなことがなかったか一緒に考えてみましょう」

解答・解説

次の文を読み94～96の問いに答えよ。
Ａさん(48 歳、男性)は、横断歩道を歩行中に乗用車に衝突され、救命救急センタ－に搬送された。搬送時、呼びかけに開眼せず、四肢の筋緊張が亢進していた。呼吸数3O/分、脈拍60/分、血圧142/98 mmHg であった。右側頭部と右肩甲骨部の擦過傷以外に目立った外傷はなかった。

午後問題94
搬送時のＡさんの様子を図に示す。

午後問題94の写真Ａさんの状態はどれか。
1.　項部硬直
2.　除脳硬直
3.　除皮質硬直
4.　間代性けいれん
5.　強直性けいれん